Le don du sang et les gays: Les explications de Bruno Danic, de l’Etablissement Français du Sang

Le renouvellement de l’arrêté qui réaffirme entre autres l’exclusion des gays du don du sang a fait couler beaucoup d’encre. Yagg vous en d’ailleurs parlé à plusieurs reprises (lire cet article, celui-ci ou celui-ci). Cible du mécontentement des associations LGBT, l’Etablissement français du sang, a répondu à nos questions, par la voix de Bruno Danic, directeur-adjoint de l’EFS-Bretagne.

Comment s’est passé le renouvellement de l’arrêté?
Depuis 2002, trois directives européennes ont été publiées, qui ont pour objet de définir les règles de sécurité minimale pour les pays de l’Union Européenne. Celle de 2004 comporte une annexe, qui définit les critères minimaux de sélection des donneurs à mettre en œuvredans les pays de l’Union Européenne pour assurer la sécurité transfusionnelle. Une partie de ce texte évoque les risques d’infection transmissible par transfusion. Elle dit notamment qu’il y a deux types de contre-indication à mettre en œuvre. Une concerne « les personnes dont le comportement sexuel ou l’activité professionnelle expose au risque de contracter des maladies infectieuses graves transmissibles par le sang ». Cette contre-indication est temporaire. L’autre – et à ce niveau le texte peut paraître plus ambigu – concerne « les personnes à haut risque de maladie transmissible par le sang »: c’est une contre-indication permanente. chaque pays de l’Union Européenne a ensuite dû traduire ces directives dans son droit national, en fonction de ses propres données épidémiologiques.

L’un des arguments qui justifie l’exclusion des gays du don du sang, c’est la prévalence du VIH parmi les homosexuels. Sur quelles données vous basez-vous?
Les données épidémiologiques utilisées sont celles de l’Institut de veille sanitaire (InVS). Plusieurs éléments sont pris en compte. D’une part, l’analyse
annuelle des découvertes de séropositivité, qui donne une image de l’extension de l’épidémie de VIH sur le territoire national. L’InVS s’appuie d’autre part sur le Baromètre Gay et l’Enquête Presse Gay.
Ainsi, le Baromètre Gay 2005 donne une prévalence de 14,7%. Cette enquête a un biais, elle est basée sur des données déclarées, et elle a été réalisée dans les grandes villes et dans les lieux de rencontre. L’enquête Presse Gay donnait en 2004 un chiffre de 13%. Dans les deux cas, ce sont des déclarations volontaires des personnes, ce n’est pas une étude sur toute la population – qui serait difficile à mettre en
œuvre.

C’est justement l’un des reproches que vous font les associations. Ces chiffres ne reflètent pas l’ensemble des gays…
Oui, bien sûr. D’ailleurs, à chaque fois que l’InVS cite ses sources, il précise également les précautions avec lesquelles il faut interpréter les
chiffres. Cela dit, si nous comparons avec les études faites dans d’autres pays européens, il y a concordance. Nous tournons toujours autour de 10 à 15%. Ensuite, il faut le comparer à ce que nous connaissons, à savoir la prévalence dans la population générale, qui est de 0,2%. Même si le chiffre n’est pas précis, il y a une différence de prévalence qui reste significative.

Quel est le parcours d’une poche de sang? Il y a beaucoup d’idées fausses qui circulent autour de ça depuis l’affaire du sang contaminé. Notamment à cause de toute la médiatisation autour du sang chauffé. En fait, la sécurité transfusionnelle repose sur trois étapes, quelle que soit la nature du risque: la sélection des donneurs, les tests biologiques et l’étape physico-chimique, utilisant des procédés comme la chaleur ou les solvants-détergents. Mais ces procédés ne sont applicables qu’au plasma et à ses dérivés. Il y a des recherches en cours sur d’autres méthodes qui permettraient de nettoyer tous les produits sanguins des agents infectieux. Mais aujourd’hui, il n’y a pas de technique applicable à tous les produits sanguins. Quand on parlait du sang chauffé, c’était vraiment un terme impropre.

C’est-à-dire? Cette notion de « sang chauffé » faisait référence à la problématique des hémophiles dans les années 80 et du facteur VIII, le traitement qui leur était destiné. Ce traitement n’est pas du tout un produit sanguin destiné aux transfusions. C’est en fait un médicament dérivé du sang, extrait
à partir du plasma, préparé aujourd’hui par le Laboratoire Français du Fractionnement – et non par l’Etablissement français du sang (EFS) – et qui lui peut subir des techniques physico-chimiques. Mais, encore une fois, ces techniques ne concernent que les dérivés du plasma. D’ailleurs, le
chauffage n’est plus utilisé, on utilise à la place des produits chimiques solvants-détergents, qui sont plus efficaces. Ces techniques-là ne s’appliquent pas aux produits cellulaires, c’est-à-dire au concentré de globules rouges ou au concentré de plaquettes dont nous nous servons pour les transfusions, et qui sont préparés par l’EFS. Cela détruirait les cellules. Aujourd’hui, il n’y a pas de moyen de nettoyer les produits transfusionnels cellulaires.

Quels tests appliquez-vous aux produits sanguins? A chaque fois que quelqu’un donne son sang, des tests biologiques sont effectués sur le sang. Évidemment, on ne peut pas rechercher toutes les maladies existantes. Cela n’aurait pas une efficacité importante et cela prendrait trop de temps. Nous nous retrouverions face à un problème de gestion des produits. Mais les maladies les plus graves et transmissibles par le sang, le VIH, les hépatites B et C, la syphilis sont systématiquement recherchées par des tests sur tousles dons de sang. Pour le VIH 1 et pour le virus de l’hépatite C, il
y a même deux types de tests effectués sur chaque don de sang: le test sérologique, qui recherche les anticorps et le test de biologie moléculaire, qui recherche directement le virus. Le problème, c’est que quelle que soit la nature du test, il y a toujours une période suivant la contamination pendant laquelle le test reste négatif.

Quelle est la durée de cette période? Pour le VIH 1, elle est de l’ordre de dix jours. Pour le VIH 2, c’est même plus long que cela, puisque nous ne pouvons faire que le test de sérologie. De l’ordre de trois à quatre semaines. Pour l’hépatite B, cela peut aller jusqu’à trois mois. D’où la nécessité de la
troisième étape, la sélection des donneurs, qui est elle basée sur des critères épidémiologiques. La leçon de l’affaire du sang contaminé avait été celle-là: si la sécurité avait été insuffisamment gérée dans les années 80, c’était parce qu’il n’y avait pas de prise en compte de cette étape. Le principe étant de dire que lorsqu’on est face à un problème infectieux – ça peut être le VIH, le variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, ou n’importe quelle infection transmissible par le sang, on se pose à chaque fois les trois questions: a-t-on des méthodes physico-chimiques? A-t-on un test biologique? Et quelles sont au sein de la population les personnes les plus exposées auxquelles on va demander de ne pas participer au don du sang? Sur ce dernier
point, il s’agit de ne pas prendre le risque d’être dans une situation où, premièrement, le produit sanguin serait infecté par un agent qui ne serait pas détecté parce qu’indétectable, et deuxièmement, non traité, puisqu’il n’y a pas, pour les globules rouges ou les plaquettes, des méthodes capables de traiter les produits sanguins. Vous voyez, les deux idées fausses qui circulent sont: on peut traiter le sang et on peut détecter toutes les infections qui circulent. Ce n’est pas vrai. C’est pour cela qu’un risque résiduel persiste.

A combien est-il estimé, ce risque résiduel? Aujourd’hui, concernant le VIH, à 1 sur 2,9 millions. Cela signifie que potentiellement une poche sur trois millions peut passer à travers les mailles de ces trois étapes. Et quand il y a eu le débat pour  savoir comment transposer en droit français les directives européennes, l’InVS a utilisé toutes les données dont il disposait et a fait l’estimation que si on abandonnait la contre-indication qui touche les gays, on aboutirait à une contamination par le VIH supplémentaire par an. C’est sur la base de cette étude que le cabinet de la ministre de la
Santé a décidé qu’on ne pouvait pas revenir sur cette contre-indication permanente. Ce n’est sûrement pas une décision qui a été facile à prendre pour Roselyne Bachelot. Lors d’un colloque public organisé par l’EFS en novembre dernier, Christian Saout, qui représentait les malades à travers le collectif inter-associatif sur la santé, a également souligné le risque que cela représenterait pour la communauté gay. Il n’y a pas eu de contamination dans les trois ou quatre dernières années à la suite d’une transfusion. L’ancien président de Aides a posé cette question: que se passerait-il si une contamination intervenait justement après la levée de la contre-indication?

Pourquoi ne pas développer le questionnaire, plutôt que de faire une interdiction globale? Les questionnaires sont déjà très stricts. Par exemple, il ne faut pas avoir eu une relation non protégée avec un nouveau partenaire, ou avoir eu plus d’un partenaire sexuel au cours des quatre derniers mois. C’est difficile d’imaginer que ça le soit encore plus. Dans le cadre d’une politique sanitaire, on a toujours ce problème entre les mesures
pour préserver la sécurité et la santé de tous et l’impact individuel que cela peut avoir sur les gens.

J’avais interviewé un ancien responsable de l’EFS il y a quelques années et il avait aussi parlé des gays comme une « population sentinelle » – ce qui justifiait aussi la contre-indication permanente. Cette notion est-elle toujours d’actualité?
Cela a fait partie du débat. Si aujourd’hui la notion de contre-indication permanente persiste, ce n’est pas sans arrière pensée. Si on se replace dans l’histoire de la transfusion au cours des dernières décennies, les agents infectieux qui ont posé problème ont été d’abord la syphilis, puis l’hépatite B,
le VIH, et l’hépatite C. Rétrospectivement, l’analyse qui avait été faite dans la deuxième partie des années 80 après la mise en place du dépistage du VIH a montré qu’il y avait 60% des personnes entre 1985 et 1988 qui avaient été découvertes séropositives à l’occasion d’un don de sang, qui avaient également été en contact avec le virus de l’hépatite B, qui était le virus qui posait problème précédemment en transfusion. Pour une raison simple: les modes de transmission étaient identiques. Depuis 1997, les personnes qui reçoivent du sang ne peuvent pas non plus en donner. Parce que par définition, elles font partie de ces populations sentinelles qui seraient exposées en premier à un nouvel agent qui apparaîtrait et qui serait transmissible par le sang. Aujourd’hui, tout le monde n’adhère pas forcément à cette notion de « population sentinelle ». Pour autant, les
virus sont complexes. Ils évoluent, ils mutent. Il y a ce qu’on appelle les « variants », qui peuvent ne pas être détectés par les tests habituellement utilisés. C’est le cas notamment pour l’hépatite B. Au début des années 90, on a eu le même problème avec le VIH et son sous-type O, qui n’était pas
détectable par les tests de l’époque. D’autre part, certains infectiologues disent qu’il y a des rétrovirus en Afrique aujourd’hui qui ne sont pas passés à l’homme, mais qui pourraient très bien dans les années qui viennent donner un VIH-3 ou un VIH-4, qui au début, ne seraient pas détectés par les
tests dont on dispose aujourd’hui.

Qu’est-ce qui pourrait vous faire revenir sur votre décision de contre-indication permanente pour les gays? Ce serait une baisse de la prévalence, comme le dit Roselyne Bachelot? Je pense que les données épidémiologiques concernant les gays sont insuffisamment précises. Mais c’est un avis complètement personnel. La nature du risque n’est probablement pas la même chez tout le monde. Le problème c’est qu’il n’y a pour l’instant aucune étude qui permet de le démontrer et qui permettrait aux autorités sanitaires ou politiques de prendre cette décision sans faire courir un risque aux receveurs. C’est un pari. S’il y avait une contamination, l’émotion serait telle que nous reviendrions dix ans en arrière. Pour être franc, aujourd’hui, je ne sais pas quelle est la meilleure méthode. L’objectif, c’est la sécurité transfusionnelle. On sait qu’il y a des contournements de cette mesure. Nous savons que des personnes viennent donner leur sang en toute bonne foi, et ne répondent pas à certaines questions de
l’entretien pré-don, en pensant ne pas faire courir de risque à un malade. Depuis trois ans, nous observons une augmentation des découvertes de séropositivité chez des donneurs qui avaient déjà donné plusieurs fois. La majorité de ces cas-là sont justement des gays, qui, entre deux dons, ont été contaminés. Ça, c’est inquiétant. Parce que si le don avait lieu quelques jours après la contamination, il y aurait contamination d’un malade. Ceci étant
dit, on pourrait envisager qu’en supprimant la contre-indication, il n’y aurait plus de contournement. Mais cela ferait-il baisser le risque? Au vu de ce que nous savons aujourd’hui, rien ne permet de l’affirmer. Encore une fois, ce serait un pari.